薬局薬剤師における対人業務へ移行。今後必要とされる薬剤師像とは？

2022年の診療報酬改定では、薬局薬剤師の対人業務への評価をより引き上げる意向が示されました。薬剤師の対物業務から対人業務への移行が進められる中、その根拠となる「患者のための薬局ビジョン」とは何か、今後求められる薬剤師像とはどういったものかを解説していきます。今後の業務のご参考になれば幸いです。

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この記事では、下記の読者に情報発信できたら幸いです。

・対物業務から対人業務への移行で知っておくべきこととは何か知りたい方へ。
・患者のニーズの変化による必要とされる薬剤師はどのような方なのか。
・仕事をする上で、必要なスキルや心構えを知りたい。

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1.患者のための薬局ビジョンとは何か

「患者のための薬局ビジョン」を厚生労働省が公表したのは、2015年のことです。当時は医療機関の門前薬局に処方箋が集中しており、医療機関ごとに違う薬局を利用する患者さんがほとんどでした。お薬手帳の普及は進んでいたものの、理想的な服薬状況の一元管理とはかけ離れている状況でした。
処方箋を多く受ける程、薬局は薬価差で利益を上げられる一方、薬剤師は処方箋をさばく為に対物業務に重きを置いていました。大手チェーン薬局が大幅に利益を上げる中、しばしば薬剤師の職能や質について議論がなされてきました。
こういった背景を受け、厚生労働省は「患者本位の医薬分業」の実現に向け、地域医療を担う薬局のあり方を示したのが「患者のための薬局ビジョン」です。
では、求められる薬局のあり方とは、実際にどのようなものなのでしょうか。

・健康サポート機能
患者等のニーズに応じて充実・強化すべき機能の１つとして「健康サポート機能」が提言されています。
薬局は本来、地域において最も身近な医療従事者がいる場所です。病気でなくとも、OTC医薬品や健康相談、介護用品の購入に至るまで、幅広く公衆衛生に関わることのできる存在です。健康サポート機能を推進するのは、薬局は収益性の高い調剤ばかりに重きを置くのではなく、地域の公衆衛生を向上させる役割となるように、という狙いがあります。
具体的に求められることとしては、健康相談会を実施するなどして具体的に地域住民の健康維持・増進に関与することや、受診勧奨する医療機関との連携体制の構築、要指導医薬品等の供給機能や助言の体制づくり等があります。

・高度薬学管理機能
こちらも、患者等のニーズに応じて充実・強化すべき機能の１つです。
抗がん剤の副作用対策や、抗HIV薬の選択などを支援できるような高度な薬学的知識に基づいた患者支援を行うことが求められます。
具体的には、認定などを受けた専門性の高い薬剤師の配置、専門医療機関との密な連携や合同の勉強会の開催などについて言及しています。

・かかりつけ薬剤師
「かかりつけ薬剤師」という言葉の登場は、薬局で働いている方達にとってインパクトが強かったのではないでしょうか。
地域包括ケアシステムの一翼を担い、薬に関して何でも相談できるかかりつけ薬剤師の存在が求められています。
具体的な業務内容としては、服薬情報の一元的・継続的な管理、24時間対応・在宅対応、医療機関との連携が挙げられています。
2022年の診療報酬改定では、かかりつけ薬剤師と連携する他の薬剤師が服薬指導を行っても良いとされ、やや条件は緩くなったものの、まだまだハードルが高いと感じる方が多いでしょう。

・医療機関との連携
ここまででも度々「医療機関の連携」について触れてきましたが、地域包括ケアシステムにおいて、身近な医療者である薬局薬剤師が適切に医療機関と連携することは極めて重要です。
まず1つは、健康サポート機能で解説したように、受診勧奨が必要な場合の受診先との連携です。医療機関と事前に取り決めができていれば、スムーズな受診につながります。
もう１つは、抗がん剤など、より細やかなケアが必要な患者の治療に関する連携です。外来化学療法が主流となり、治療の場が病院から地域へ移行しています。医療機関、薬局の二者で患者さんの治療をサポートすることで、外来でも安心して治療を受けることができるのです。
具体的には、医療機関と薬局で予め取り決めを行い、薬局が聞き取った患者情報を医療機関と共有します。そうすることで安全でシームレスな治療を継続することができます。

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2.患者のための薬局ビジョンに必要な対人業務とは

患者のための薬局ビジョンに必要な対人業務とは、どのような意味なのでしょうか。
それは、薬剤師の基本姿勢である丁寧な聞き取りと、薬学的知識に基づいたきめ細やかな指導を指します。
具体的な例をあげると以下のようなものがあります。

・薬学的分析
処方内容を薬学的に分析し、重複薬剤や過量投与、併用禁忌などがあれば医師に疑義照会を行います。

・特殊病態への対応
乳幼児、小児、高齢者、腎機能肝機能低下した患者などの薬学的管理は、特に注意が必要です。一人一人に合った薬剤量、服薬指導が重要となります。

・ハイリスク薬の管理
ハイリスク薬の説明、副作用チェックを行うことは、既に浸透している対人業務の１つでしょう。ハイリスク薬による重篤な副作用を未然に回避することは、指導の重要なポイントです。

・デバイスの手技説明
吸入器、自己注射手技の指導が必要な患者に対し、デバイスの手技説明を行います。医療者の中で、医薬品デバイスの特性を最も熟知しているのは薬剤師です。患者さんが効果的な治療を継続できるよう、薬剤師の職能が最大限に発揮できる業務でもあります。

・認知機能低下患者の対応
軽度の認知機能低下がみられる患者さんは、周囲から見ると異常は見られないが、服薬管理やレジでのやり取りができないというケースが多いです。そのため薬局薬剤師は患者さんの変化に気付きやすく、さらに一包化や服薬カレンダーなど服薬管理を支援する方法もたくさん知っています。今後認知症の患者さんは増加していきますので、更なる薬局薬剤師の介入が期待されています。

・ポリファーマシー
多剤併用することにより予期せぬ副作用や、服薬アドヒアランスの低下を招くポリファーマシーは、薬局薬剤師こそ介入しやすい問題だと言えます。服薬情報を一元管理し、中立的な立場から患者さんにとって最良の処方提案をすることができます。薬局薬剤師としての職能を発揮できる対人業務と言えます。

・残薬確認
残薬は誤薬のリスクが上がるだけでなく、限りある医療財源を適切に使用できていないという社会問題にもなっています。薬剤師が定期的に残薬確認を行うことで、薬剤費を節約できるだけでなく、服薬アドヒアランス状況を把握し、より適切な介入に繋げることもできます。

・服薬フォローアップ
服薬フォローアップは、近年の診療報酬改定で加算がつき、力を入れる薬局が増えてきています。薬を渡す際の服薬指導だけで終わらず、次回受診までの間に電話等で副作用や管理状況を確認し、医療機関に報告することで、切れ目のないフォロー体制ができます。抗がん剤や糖尿病治療薬など、主に副作用のリスクが高い薬剤を使用している患者さんを対象としています。

3.ポリファーマシーの問題点と薬剤師が介入することによる患者のQOLの向上とは

近年、患者さん・医療者ともにポリファーマシーに対する意識が高まっています。ポリファーマシーの問題点と薬剤師介入による効果について解説します。

・ポリファーマシーの問題点とは
ポリファーマシーは多剤を併用することにより、体調や服薬管理に悪影響が出る状態のことを指します。具体的な問題点としては、相互作用による副作用の発現、服薬アドヒアランスの低下などがあります。

・相互作用による副作用の発現
服用薬剤が6剤以上になると、副作用発現頻度がそれ以下に比べて急激に上昇します。これは、医薬品の開発段階において薬物相互作用は多剤を併用することを想定しておらず、思いもよらない副作用が出現する場合があるからです。
また、多剤併用している患者さんの多くが高齢者であり、生理機能が低下している点も副作用が発現しやすい状況であると言えます。
更には身体の不調が副作用によるものと気づかずに、対処療法として新しい処方が追加されるという、処方カスケードも大変問題となっています。

・服薬アドヒアランスの低下
多剤併用により、服薬管理が煩雑になってしまいます。服用時点が分1と分4では、飲み間違いや飲み忘れのリスクが上がるのは当然のことです。飲み忘れが増え、残薬が発生すると更に管理は難しくなります。そして服薬アドヒアランスが低下し、医師がその状況を把握していなければ、病状が悪化したと捉え更に処方を増やすという、悪循環に陥ってしまいます。

・薬剤師介入によるQOLの向上
では、ポリファーマシーに対して薬剤師はどのように介入するのでしょうか。
まずは服薬状況の一元管理、把握が重要です。服用薬剤と患者さんの体調や状態を確認し、問題点を抽出します。
そして副作用が疑われる場合には医師に相談し、中止または同効薬へ変更を協議します。副作用の観点から処方設計を見直すというのは、薬剤師の得意分野です。患者さんの体調不良の原因は、もしかすると薬の副作用かもしれません。薬剤師の専門性を発揮することで、そういった患者さんのQOLを向上させることができるのです。
医師に処方内容の変更を打診するのはハードルが高いと思うかもしれませんが、これこそが医薬分業のあるべき姿です。患者さんの安全な薬物治療を最優先に考え、医師と協働し最適な薬物選択ができることが、今後求められる薬剤師でしょう。
また、服薬アドヒアランスが低下している際は、服用時点ができるだけシンプルになるような処方提案が有効です。飲み忘れが減れば、残薬を抑えることができ、患者さんのQOL向上ばかりでなく、限りある医療資源を守ることもできます。
しかし注意しなければいけないのは、急激に服用時点アドヒアランスが向上すると、今まで服用できてなかった薬を服用できるようになり、副作用が発現する可能性があるということです。そういった可能性を含め、服薬状況を医療機関と共有する密な連携が必要です。

4.なぜ、薬剤師は対人業務が苦手な傾向にあるのか。

薬学教育が6年制となって、およそ10年が経ちます。長期実務実習がカリキュラムに含まれ、学生の内から実際に患者さんと関わる機会も増えています。それでもなお、薬剤師は対人業務が苦手な傾向があると言われているのはなぜなのでしょうか。

・「処方箋を間違いなく調剤するということこそ薬剤師の業務」という根強い意識
日本において、医薬分業は早い段階から取り入れられていました。しかし、それは単に物理的に処方と調剤を分けただけに過ぎず、専門性を発揮して協働するという真の医薬分業とは程遠いものです。
長らく薬剤師は、医師に出された処方箋を元に正確に、かつスピーディーに調剤するということを極めてきました。未だに医師や患者さんの中に「薬剤師は薬を渡すだけの人」と考えている人がいるのも事実です。そういった時代の流れ、さらには受けてきた教育や風習を急に変えることは大変難しいことでしょう。
しかし、決してこの時代を過ごした薬剤師が間違っていた訳ではありません。薬剤師の根幹の業務はやはり調剤などの対物業務であり、時代のニーズによって対人業務も求められるようになったのです。時代によって薬剤師として求められる職能は変化します。その変化に対応できるかどうかが重要です。

5.対人業務に纏わる加算項目は何か。

厚生労働省は、医療や介護の目指すべき姿の指針を、診療報酬改定により示してきました。もちろん、薬剤師の業務を対物業務から対人業務へシフトチェンジさせるにあたり、対人業務を評価する加算というのが設定されています。加算項目について近年注目されているポイントを中心に解説していきます。

・特定薬剤管理指導加算２
外来化学療法を受けている患者さんに対して、服薬アドヒアランスや副作用状況を電話等で聞き取り、指導を行いその内容を処方元の医療機関に情報提供することによって算定を得ることができます。連携充実加算を届け出ている医療機関の場合にしか算定できないことがポイントで、医療機関のレジメン公開や、薬局合同の勉強会開催など、より密な連携が必要となっています。

・調剤後薬剤管理指導加算
医療機関と薬局が連携し、糖尿病治療薬（インスリン・SU薬）の適正使用を目的に設定されています。調剤後、電話等により使用状況や副作用等について確認し、その内容を処方元の医療機関に報告することで算定を得ることができます。

・服用薬剤調整支援料２
複数の医療機関から6種類以上の内服薬が処方されていた患者さんの服用薬剤を一元的に把握し、重複投薬等の恐れがある場合には、服用薬剤の一覧を含む提案内容をまとめた報告書を作成し、処方医に送付した場合に算定できます。

・服薬情報等提供料
医療機関や患者さんまたは家族の求めがあった場合、一元的に現在の服用薬剤を把握し、その内容を文書で医療機関に提供した場合に算定できます。特に2022年に新設された服薬情報等提供料3では、入院前の患者において医療機関に服薬情報を提供した場合はより高い加算を算定することができます。

6.今後必要とされる薬剤師像とは？

2015年に「患者のための薬局ビジョン」が公示されてから、診療報酬改定において対物にかかる業務の評価が厳しくなっています。特に門前薬局や大手チェーン薬局には風当たりの強い診療報酬改定が続いています。やはりこれは「門前から地域へ」と、薬局のあり方を見直したいという厚生労働省からのメッセージだと言えます。では今後必要とされる薬局や薬剤師像とはどのようなものなのでしょうか。

・今後必要とされる薬局とは
少子高齢化社会を迎え、医療の場は病院から地域へと移行しています。地域包括ケアシステムの成立こそが、日本の医療を今後も維持できるかどうかの鍵となります。
薬局は、地域包括ケアシステムの中において、医薬品の安全な供給のみならず、衛生材料の供給や健康相談の窓口として機能しなければいけません。身体の不調がなくとも、サプリメントや一般用医薬品、衛生材料を購入する人が訪れる薬局は、最も身近な医療の窓口として地域を支えることができます。
しかし、かかりつけ薬局という言葉が普及してきたと感じる昨今ですが、まだまだ門前薬局を利用するという風潮は根強く残っています。この状況を打開するには、やはり対物業務だけでなく、対人業務に重きを置き、患者さんに選ばれる薬局を目指すことが重要です。薬を貰うだけならどの薬局に行っても同じですが、健康相談や服用薬剤の整理など、対人業務における付加価値を提供することで、門前でなくとも少し足を伸ばしてでも行きたくなる薬局となるでしょう。

・今後必要とされる薬剤師とは
今後必要とされる薬剤師は、質の高い対人業務が行える薬剤師と言えます。
質の高い対人業務と言うと、ここまでで述べたような業務全てができなければいけないと思うかもしれませんが、そうではありません。目の前の患者さんが困っていることに対して行動することが対人業務の最初の一歩なのです。
調剤後の電話等での状況確認、残薬の調整、重複薬剤の対応などは、診療報酬上の加算がつく前から介入していた薬剤師も多くいたのではないでしょうか。それは恐らく、報酬目的ではなく薬剤師として目の前の患者さんにできることを最大限考えた結果の行動だったと思います。
今ある常識にとらわれず、患者さんのために薬剤師としてできることをやるという結果が、質の高い対人業務に繋がります。高い専門性も、医療機関との連携も、患者さんにとって必要だからこそ推進されるのです。患者さん一人一人との関わりを大切にして、日々の業務に取り組むことが、質の高い対人業務となっていくのだと考えます。
もちろん、対物業務は薬剤師業務の基本ですので、どちらかに特化するのではなく、対物業務・対人業務どちらもバランス良く行えることが理想です。

まとめ

「患者のための薬局ビジョン」を元に、対物業務から対人業務への移行、今後求められる薬剤師像について解説しました。
医療の場が病院中心だったのが、少子高齢化を迎えて地域へと移り変わっています。薬局は地域の医療を支える重要な役割を担っています。その薬局で働く薬剤師が、モノではなく人中心の業務を求められるのは、当然の流れだと言えるでしょう。
対物業務は薬剤師として基本的かつ重要な業務です。しかし、今後多様な背景を持つ患者さんが地域で医療を必要とするようになれば、薬剤師も柔軟な対応が求められます。この変化についていける薬剤師が、今後は求められ、選ばれていくのでしょう。

最後までご閲覧いただきありがとうございます。

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